Demande de consultation de cardiologie

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Propriétaire

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Animal

Nom Espèce Race Sexe Date de naissance (si connue) Âge (sinon) Poids (kg) Puce / tatouage

Motif et éléments cliniques

Motif de la demande Auscultation / signes cliniques Antécédents Traitement en cours Autre message

Analyses et images déjà réalisées

Images (JPG, PNG, WebP) et comptes rendus / résultats d'analyses (PDF).

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Le propriétaire a été informé que ces informations (coordonnées, données de l'animal, documents) sont transmises à la clinique vétérinaire pour la prise en charge de la consultation.

Ne pas remplir

Les informations transmises ne sont conservées ici que le temps d'être récupérées par la clinique, puis effacées de ce service.